导读
本案是一件典型的争议焦点为客户所患疾病是否属于重疾险保障范围的案件。大家经常会听说，当客户与保险公司对是否属于重疾产生争议时，法院一般会倾向于客户，对重疾定义作出不利于客户的解释，判决保险公司承担责任。今天我看到了这个判决保险公司胜诉的案件，与大家分享。这个案子告诉我们，每个案件都有其特殊情况，我们需要具体案件具体分析，不是每个案件法院都会倾向于客户，也不是每个案件的法官都不了解或不理解何谓重疾保险。
案号
案号：（）云01民终号
审理法院：云南省昆明市中级人民法院
审判程序：二审
裁判时间：年9月10日
案情
年5月1日，赵某作为投保人在平安人寿云南公司（以下简称保险公司）处投保了终身寿险，并附加重疾保险、附加豁免保险费保险及附加无忧医疗保险金，其中附加重疾保险的保险金额为13万元，重疾险及豁免保费保险的保险期间为终身，保险合同于年5月1日生效。
保险合同中附加重大疾病保险条款约定，“保险金额：2.1…（2）本附加险合同的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的%两者的较大者。2.2保险责任重大疾病医院诊断初次发生重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”。本附加险合同终止。8.2重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病：其中，“严重原发性肺动脉高压，是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。”附加豁免保险费条款约定，“医院诊断初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费”。
年2月7日至3月1日，赵医院住院医治，共产生医疗费用.65元，被该院诊断为“急性肺栓塞”等疾病，该院病历资料显示，医院年2月13日心脏彩超检查，赵某患有“肺动脉高压（重度）”疾病。年6月12日，医院治疗，医院诊断结论为：1、肺栓塞；2、肺动脉高压；3、Ⅰ型呼吸衰竭；4、血压偏低；5、外阴包块待查；左侧前庭大腺囊肿？6、抑郁症；7、胆囊结石。
赵某向保险公司要求理赔重大疾病保险金并豁免保险费，保险公司认为赵某不符合附加重大疾病保险、附加豁免保险费保险条款约定的重大疾病及豁免的标准，故不符合保险给付条件及保险费豁免条件，并向赵某作出拒绝理赔的《理赔决定通知书》。之后，赵某起诉至法院，要求保险公司给付重大疾病保险金并或免交以后各期保险费。
一审结果
一审法院认为：
本案的争议焦点为赵某的病情是否属于保险公司承保的重大疾病，即严重原发性肺动脉高压。
赵某于年因医院进行住院治疗，医院诊断为：1、急性肺栓塞；2、复发性忧郁障碍；3、底T3综合征。该院年2月13日病历资料显示，原告患有“肺动脉高压”疾病。年6月12日，医院治疗，医院诊断结论为：1、肺栓塞；2、肺动脉高压；3、Ⅰ型呼吸衰竭；4、血压偏低；5、外阴包块待查；左侧前庭大腺囊肿？6、抑郁症；7、胆囊结石。
按照双方签订的保险合同中附加重大疾病保险条款的约定，关于重大疾病中对严重原发性肺动脉高压的解释，即是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状成下肺动脉平均压超过30mmHg。故原告的急性肺栓塞的病情诊断，不属于上述重大疾病中严重原发性肺动脉高压的规定，故原告要求被告支付保险金元诉请无事实及法律依据，原审法院不予支持。
关于赵某认为保险公司不理赔是双方对格式合同的理赔条款内容发生争议，故该争议应适用保险法的规定，作出对保险公司不利的解释的主张。本院认为该保险合同虽然采用了格式合同，但保险公司对赵某在投保前已进行了特别提示，赵某已确认对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解，并有赵某的签字，故对赵某的该项诉讼主张，不予采信。
一审判决驳回赵某的全部诉讼请求，诉讼费用有赵某承担。
上诉理由
赵某不服一审判决上诉，上诉主要理由为：
1、所患疾病已经符合保险条款约定的重大疾病中原发性肺动脉高压的标准，医院的就诊时测定的肺动脉收缩压分别是54mmhg、65MMHG、MMHG，这些数值远超过双方签订合同相关条款关于“严重原发性肺动脉高压”定义中静息状态下肺动脉平均压超过30MMHG；
2、上诉人所患疾病完全符合合同关于“严重原发性肺动脉高压”定义之严重、原发性原因不明和永久不可逆的要求。
3、上诉人认为签订的是格式合同，根据相关法律规定，原审法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，但原审法院却做出了不利于上诉人的解释实属错误。
二审结果
二审时，赵某提交中医院出具的诊断证明书，证明中医院出具诊断证明书载明，特殊检查及治疗：……超声心动图示，估测spapmmhg，超声印象：阳性所见符合慢性肺动脉栓塞改变，肺动脉高压（重度），……临床诊断：肺栓塞；复发性抑郁障碍；反流性食管炎。
二审法院案件焦点问题为：赵某所患疾病是否符合保险合同中约定理赔的重大疾病？
按照双方签订的附加重大疾病保险条款关于重大疾病中对严重原发性肺动脉高压的解释，“严重原发性肺动脉高压，是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状成下肺动脉平均压超过30MMHG。”本案中，赵某于年因医院进行住院治疗，医院诊断为：1、急性肺栓塞；2、复发性忧郁障碍；3、底T3综合征。该院年2月13日病历资料显示，原告患有“肺动脉高压”疾病。年6月12日，医院治疗，医院诊断结论为：1、肺栓塞；2、肺动脉高压；3、Ⅰ型呼吸衰竭；4、血压偏低；5、外阴包块待查；左侧前庭大腺囊肿？6、抑郁症；7、胆囊结石。年9月4日，中医院出具的诊断证明书载明，临床诊断：肺栓塞，上述医疗机构对赵某作出的由于肺栓塞引起的肺动脉高压的病情诊断，不属于保险条款重大疾病中严重原发性肺动脉高压的规定，故赵某要求保险公司支付保险金的诉请无事实及法律依据，本院不予支持。
二审判决驳回上诉，维持原判。
案例评析
从本案案情看，客户第一次住院系因为急性肺栓塞，住院期间心脏彩超检查发现肺动脉高压及心衰，客户第二次住院及阜外的诊断结果中第一诊断也均为肺栓塞。肺栓塞的发病原因为身体内的各种栓子脱落，阻塞肺动脉及其分支，最常见的肺栓子为血栓；其主要临床表现为肺循环障碍，出现呼吸困难、虚脱、冷汗、面色苍白等；其并发症为肺动脉高压及心衰。可见，该客户的肺动脉高压与心衰为肺栓塞导致，属于继发性的肺动脉高压。
重疾保险中的严重原发性肺动脉高压，是中保协重疾定义规范中的25种疾病定义之一，该疾病定义系由中保协与中国医师协会联合制定。严重原发性肺动脉高压的发病原因不明，因此按照客户的情况不属于保险合同保障范围。
重大疾病保险于年在南非问世，其初衷是保障客户因罹患重疾而生活困难，导致无法维持后续治疗和日常生活，也就是解决因病致贫。一开始的重疾保险中仅保障四五种疾病，在慢慢发展中重疾病种不断扩展，至今已包含上百种疾病。虽然现在保障的上百种疾病中实际高发的也就是前六种，重叠病及罕见病较多，但仍无法包含客户认为的全部重疾。这一方面是因为客户、医生、保险公司，三方对重疾的标准和认知度是有区别的，另一方面因为重疾保险是商品，其定价需要依据保障的疾病种类、疾病发生率等来厘定费率。
重疾保险所保障的疾病及定义均在保险合同中明确列明，这是重疾产品的核心，对于客户而言，购买保险时应当看清楚、搞明白保障哪些重疾病种，理赔标准是什么；对保险公司或销售人员而言，客户投保时应当向客户讲明白，不要为日后理赔埋下隐患。
今年3月、6月中保协已两次发布新重疾定义征求意见稿，下半年新重疾定义将会发布。为了做好今后的重疾险销售及理赔，我们应当提前学习、提前准备，我在随身保典上录了一节《新重疾定义比旧的严格吗？》免费分享课，大家来扫码听课吧！
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