奇怪的回盲部淋巴结肿大
作者：苏逸（医院感染性疾病科）
编写：廖丹、杨乐
※病例描述
女性患者，28岁，反复发热10天。
患者于8月21日无明显诱因下出现发热，体温最高39.3℃，每日两次热峰，分别为4:00-5：00及16：00，每次持续半小时，服用布洛芬后可降至正常。发热前有畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰、无胸痛胸闷、无腹痛腹泻，无皮疹关节痛等。
检查及治疗情况：
腹部增强：下腹回盲部腹膜略厚，周围多发肿大淋巴结，大者短径约2.5cm，强化较为明显。
思考：
本次住院期间一直未明确诊断，诊疗陷入困境。患者发热伴回盲部淋巴结肿大，病理为粘膜慢性炎，应考虑什么疾病？
1、感染性肠炎：
（1）肠结核：症状为非特异性慢性腹痛，可能会出现厌食、乏力、发热、盗汗、体重减轻、腹泻、便秘或便血。小部分患者可触及右下腹部肿块。肠镜可见末端回肠、升结肠多发溃疡灶，周边可见粘膜增生，表面附有脓苔，部分呈典型环状溃疡。病理：粘膜慢性炎，另见炎性渗出、溃疡存在，可见结核结节，类上皮结节及干酪样坏死。患者T-SPOT阴性，肠镜病理暂不支持结核。
（2）其他病原体：细菌、病*、真菌、阿米巴、血吸虫等。急性发作时可有发热、腹痛、腹泻、粘液血便等；须通过大便培养及组织活检和培养来明确诊断。该患者有发热和炎症标记物升高，感染需要考虑，我院急诊虽使用抗生素后体温有所下降，但同时使用了退热药物，所以抗感染治疗是否有效暂不可知。目前尚无病原学证据支持。
2、非感染性疾病：
（1）溃疡性结肠炎和克罗恩病：轻中型溃疡性结肠炎排便不超过4次/日，患者可有轻度全身性中*症状，炎症标记物可以正常或轻度升高。肠镜可见全肠弥漫性充血水肿、糜烂、溃疡、易出血、溃疡表现覆白苔，病理提示：粘膜组织慢性炎，另见炎性渗出、坏死性肉芽肿、溃疡存在。克罗恩病可与溃疡性结肠炎有相似的临床表现，特征为无肉眼可见的出血，肛周疾病和瘘管，内镜活检可见回肠炎，局灶性炎症和肉芽肿。患者肠镜表现及病理均不支持。
（2）肿瘤：回盲部恶性肿瘤：肠镜及活检可明确诊断。淋巴瘤：远端小肠淋巴瘤表现主要为腹痛，可有慢性腹泻、消化道出血、肠梗阻或穿孔、可触及腹部肿块等表现。内镜行病灶活检有诊断结果。该患者内镜活检结果暂不支持。
这就变成无头案了吗？NO
9月12日，该患者因发热再次入院，CRP:34.1mg/L；此次血培养，结果回报：涂片见革兰阴性菌，5瓶同时10h报阳，为伤寒沙门氏菌。对头孢他啶、氨苄西林、复方新诺明、左氧氟沙星敏感。其实，该患者在8月29日门诊血培养，已经培养出伤寒沙门菌，药敏相同。他忘了拿！给临床医生造成了困扰。
考虑患者菌血症，病情较重，选用对伤寒沙门菌有效的药物，采用联合用药的方式—环丙沙星0.4q12h+头孢曲松2gqd，疗程两周。用药后体温下降。
复查血常规及炎症标志物均正常，嘱患者出院后继续口服氟喹诺酮类药物，门诊随访。
※病例讨论
1.该患者符合伤寒的发热特征
该患者在外地旅游时发病，很有可能病从口入，以发热起病，病程起始有畏寒，但无寒战，符合伤寒的发热特征。
2.为什么急诊使用四代头孢联合喹诺酮类后，仍未好转？
在急诊使用四代头孢联合氟喹诺酮类对伤寒沙门菌均有效，因此使用2天后患者体温逐渐出现下降。但2天的疗程明显不够。
患者肠镜后出现的发热及腹泻极有可能是伤寒沙门菌在机体再次活动的表现，患者发热时拒抽血培养，错过了一次诊断病原体的时机，但因头霉素类对伤寒沙门菌依然有效，所以使用两天后体温和症状明显好转。
延伸阅读—关于伤寒
伤寒是一种发热性疾病，在摄入被致病微生物污染的食物或水后1-3周出现症状。
典型表现为：疾病第1周，出现逐步上升(阶梯式)的发热和菌血症，可畏寒，但寒战较为罕见；
第2周，出现腹痛，并出现躯干和腹部的淡红色斑疹（玫瑰疹）；
第3周，可出现回盲部派尔集合淋巴结淋巴增生引起的肝脾肿大、肠道出血和穿孔以及继发性菌血症和腹膜炎。
脓*性休克或意识水平改变可能出现。无极重度脓*症引起急性并发症或死亡情况时，症状会在数周至数月逐渐消退。胃肠道表现可为腹泻、便秘；腹部压痛、腹胀和肠道出血。实验室检查结果可能包括贫血、白细胞减少、白细胞增多和肝功能检查异常。
伤寒的诊断是根据相符的临床表现和致病微生物的培养结果，可从血液、粪便、尿液、玫瑰疹、十二指肠内容物或骨髓中培养出微生物。
成人伤寒患者治疗的首选药物为环丙沙星(mgq12hIV）持续7-14d；或头孢曲松(2gqd)/头孢克肟治疗7-14d。
编者后记：
因伤寒沙门菌对多种抗生素敏感，反复发热数周的患者在就诊感染病科之前在外院往往已经用过多种抗生素，因此临床表现并不典型。对于反复发热伴伴有回盲部淋巴结肿大的患者在诊断时不要遗忘伤寒沙门菌。
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图文编辑：独白
审稿：赵静孙庆芬
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