诊断陷阱
我们都应尽力通过少许标本做出明确诊断，尤其可以做进一步辅助检查的情况下。很多涎腺肿瘤有特征性的分子改变，详见表3。
表3.涎腺原发肿瘤分子特征
备注：黑体标注为相对特异性的分子改变。
不过，随着我们对该类肿瘤的了解加深，相关分子改变的特异性可能逐渐让人质疑。还需注意的是，标本数量少的情况下，可能并不是所有的病例都可以做出明确诊断。下述几种情况必须牢记在心，且有助于临床决策和避免诊断陷阱。
非肿瘤VS肿瘤
大涎腺和小涎腺的炎性病变可类似肿瘤性。炎性导管和小叶中可出现鳞状化生和黏液化生，会类似鳞状细胞癌或黏液表皮样癌。这方面最好的例子就是坏死性涎腺化生，其临床表现、影像学特征乃至病理特征，都可类似恶性肿瘤。准确诊断的线索在于其境界清楚，且低倍镜下无浸润涎腺小叶的表现。不过，这在细针穿刺细胞学检查或小活检中几乎无法做出评估。尽管文献中对此问题已经有充分的阐述，但仍有坏死性涎腺化生被误诊为恶性的个案报道。只有高度警惕，才能避免这一陷阱。该病变主要发生于小涎腺，进一步加剧了诊断困难，因为小涎腺病变更可能为恶性。
鳞状化生也可发生于良性的非肿瘤性囊肿和炎性扩张的涎腺导管。这一现象虽然更为常见，但却属于容易避免的诊断陷阱。一般来说，这类囊肿也是细针穿刺的目标所在，标本中细胞数量少，表现为炎性碎屑、伴数量不等的无核鳞状上皮及少许成熟鳞状上皮（伴或不伴非典型），并有巨噬细胞。这类抽吸标本中并无足以诊断为恶性的核浆比高的非典型鳞状上皮细胞成簇或单个分布。
图8.导管扩张，伴鳞状化生。（A-D）液基制片、巴氏染色，背景为炎性碎屑，散在胞质拉长的鳞状细胞。（E）后续切除标本中，表现为扩张的涎腺导管、伴鳞状化生（插图所示），周围有炎症表现。
原发VS转移
腮腺在胚胎第六周开始形成。不过，淋巴系统形成后则被包裹起来，因此其内可能会有数枚淋巴结。转移至腮腺旁或腮腺内淋巴结的病变，原发灶常见为头颈部的皮肤或黏膜。个别情况下，转移至腮腺周围会腮腺内淋巴结的病变可类似涎腺原发肿瘤，尤其原发恶性肿瘤尚未发现时。
最常见转移至腮腺内淋巴结的肿瘤为鳞状细胞癌。其他皮肤转移的肿瘤还有恶性黑色素瘤、Merkel细胞癌。转移性鳞状细胞癌可类似涎腺原发、基底样形态或鳞状分化的肿瘤。此外，一定要牢记的是：腮腺原发鳞状细胞癌极为罕见。
图9.转移性HPV相关的鳞状细胞癌。（A）原发病变未知的情况下，转移至腮腺周围或腮腺内淋巴结的肿瘤可类似涎腺原发肿瘤。（B-D）细胞学涂片中，可见多形性细胞呈有黏附的簇状，细胞为高级别，形态为基底样至鳞状表现。个别细胞可类似黏液细胞（箭头所示），因此会考虑到鉴别高级别黏液表皮样癌。（E、F）后续切除标本为鳞状细胞癌，高危型HPV原位杂交检测为阳性（E中插图），且黏液卡红染色证实并无黏液（F中插图）。
低级别VS高级别
确定涎腺原发肿瘤为低级别、还是高级别，一般并不是细胞学或小活检标本的任务。不过，如果可能的话，做出这一区分还是很有必要的，因为可能会影响手术方案的制定，尤其手术会影响颜面部神经、或需进行颈部清扫的情况下。
涎腺导管癌就是一个涎腺原发高级别恶性肿瘤的经典例子。该肿瘤一般归为伴嗜酸性或大汗腺特征的恶性肿瘤，细针穿刺标本中背景中常见坏死、且紧贴于多形性的瘤细胞。此外，很多涎腺低级别恶性肿瘤可出现高级别转化。此时高级别成分非常显著，且一般会伴有高级别特征，如坏死、核分裂活性增强。
图10.涎腺导管癌。（A）Diff-Quik染色可见胞质丰富、高度多形性的肿瘤细胞呈簇状分布；（B-D）巴氏染色涂片中，可见细胞核染色质各不相同，偶见显著核仁；也可见紧贴瘤细胞的坏死。
最后需要注意的是，腺样囊性癌细胞学为低级别表现，但该肿瘤容易侵犯神经，且多在确诊数年后出现远处转移，因此生物学行为上具有侵袭性，且一般需较为广泛的切除并进行放疗。
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往期回顾：
小标本，大学问-涎腺肿瘤活检及细胞学（一）
小标本，大学问-涎腺肿瘤活检及细胞学（二）