分享人：郭晓霞
单位：医院
病例简介患者胥某，女，36岁，-10-14入院
主诉：痛经2+年，加重2月
现病史：患者2+年前无诱因出现经期下腹痛，无需口服止疼药物疼痛可耐受，经后可自行缓解，伴有下腹坠胀感，医院彩超提示右附件区包块约4cm，未予治疗予以定期观察。2月前患者痛经加重，需口服止疼药物，遂就诊我院门诊，彩超提示双附件区探及囊性团块，右侧大小约4.8×3.7cm，左侧大小约3.5×2.8cm，壁厚液不清，呈细密点状回声。门诊建议手术治疗，遂以“双附件包块待诊”收入院。
既往史：平素体检，否认系统性疾病史。
月经史：初潮11岁，经期8-10天，周期22-23天，量多，痛经严重，末次月经-09-27。
婚育史：结婚3年，G1P1
家族史：无特殊
体格检查：血压/74mmHg，脉搏82次/分，体温36.3摄氏度，呼吸20次/分，内科查体无特殊。
专科查体：外阴阴道无异常，宫颈I度糜烂样改变，宫体后位，常大，无压痛，左侧附件区扪及包块约3+cm，活动欠佳，无压痛，右侧附件区扪及包块约4+cm，活动欠佳，轻压痛。
辅助检查：我院彩超（-10-10）：子宫前后径3.8cm，前位，宫内膜后约0.6cm，肌层回声大致均匀，双附件区探及囊性团块，右侧大小约4.8×3.7cm，左侧大小约3.5×2.8cm，壁厚液不清，呈细密点状回声。
女性激素：（-10-15）（LMP：-9-27）
E2:pmol/L，P:0.6nmol/L，T:1.15ng/mL，LH:7.40mIU/mL，FSH:1.86mIU/mL，PRL:1.86mIU/mL
肿瘤标记物：CA：35U/mL，HE4：40pmol/L，CEA：1.53ng/mL，AFP：3.47ng/mL
其余检查：血常规、甲状腺功能、肝肾功等均无异常。
初步诊断：双附件包块待诊：双卵巢子宫内膜异位囊肿？
处置：
积极完善术前检查，排除手术禁忌症于年10月17日在腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术+盆腔分粘。
术中见：
子宫后位、常大，子宫后壁与骶韧带、盆底腹膜致密粘连封闭子宫直肠陷窝；右侧卵巢增大约4.5cm内含囊肿一枚，与同侧盆腔侧壁粘连，囊液呈巧克力样液体，内壁光滑；右侧输卵管外观未见明显异常；左侧卵巢增大约3cm内含囊肿一枚，与同侧盆腔侧壁粘连，囊液呈巧克力样液体，内壁光滑。术后病理检查提示：“左、右侧卵巢异位病灶”：符合子宫内膜异位囊肿。
术后诊断：子宫内膜异位症II期（10分）
术后随访：
1、术后给予醋酸亮丙瑞林3.75mg/次每28天一次肌肉注射*6次
2、停止注射醋酸亮丙瑞林后口服地屈孕酮10mg/次，一天两次，月经第5-25天开始全周期方案，每月有规律月经，月经周期28-34天，经期4-7天，无痛经、无慢性盆腔痛及性交痛。规律口服地屈孕酮至今已经20个月，期间监测肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等均无异常。
3、术后9个月复查妇科彩超（-07-04）：子宫前后径3.9cm，前位，宫内膜后约0.7cm，肌层回声大致均匀，双附件区未探及异常团块回声。术后20个月复查妇科彩超（-06-04）：子宫前后径4.3cm，前位，宫内膜后约1.1cm，肌层回声大致均匀，双附件区未探及异常团块回声。
术后9个月复查B超
术后20个月复查B超
治疗心得1、子宫内膜异位症痛经治疗
子宫内膜异位症最典型临床症状是盆腔疼痛，70%-80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠胀等。子宫内膜异位症的典型临床表现主要包括痛经、盆腔痛与性交痛等。痛经为子宫内膜异位症的常见症状，呈现为继发性、持续性，加重情况多出现在月经前1~2d，在月经首日疼痛最为剧烈，之后渐渐减轻，月经结束时完全消失。疼痛时，往往会让患者感到难以忍受，许多患者服用止痛剂也无济于事，疼痛主要是因子宫内膜异位症病灶出血，对局部组织炎症反应产生刺激性，且子宫内膜异位症的主要病灶加大分泌前列腺素，致使子宫肌肉产生挛缩性，在此情况下痛经更会强烈。盆腔痛主要表现为下腹痛，也会在单侧与双侧髂窝位置，亦或无确定位置产生疼痛感，普遍伴阴道痛经常继发性，进行性加重。患者难以阐述疼痛强烈或减轻和哪些因素存在关联。阴道直肠隔、子宫直肠陷凹的子宫内膜异位症，能够引发性交痛，在经期时，排便疼痛且次数加大。
在临床中，治疗子宫内膜异位症通常运用手术子宫内膜异位症痛经治疗原则：
（1）合并不孕或附件包块首选手术治疗。
（2）未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗。
（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。
药物治疗一线药物包括：NSAIDs、避孕药及高效孕激素。二线药物包括：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统等。一线药物无效改二线药物。
2、关于子宫内膜异位症术后复发的治疗
手术治疗首选腹腔镜，手术旨在切除内异症病灶。虽然文献报道的复发率各异，但是总体复发率可高达50％，保守性手术复发率为20％～28％。之所以有这么高的复发率，主要是因为手术治疗，只可清除表层病灶，破裂的巧克力样囊液手术中难以彻底清除，而且卵巢中的深层病灶难以清除，进而易于留下病灶。在腹腔镜下即使肉眼正常的腹膜组织在显微镜下也有15%的异位腺体和间质存在。而且在术后，受到甾体激素影响，遗留下的细小病灶极易复发，导致病情呈现出反复发作的特点。因此，术后药物巩固治疗对消除或抑制残存的病灶、预防医源性播散及防止复发是非常必要的。对于子宫内膜异位囊肿复发的女性，再次囊肿剥除对卵巢损伤可能大于初次剥除术。一项前瞻性对照研究，对比了复发性卵巢内异囊肿切除手术与首次手术对卵巢储备的影响，研究纳入连续盆腔疼痛和/或不孕症患者，首次手术17例，复发再次手术11例，比较两组切除的囊肿壁的组织学特征和术后3个月B超随访窦卵泡计数（AFC）和卵巢体积，评价卵巢储备功能，结果发现：术后3个月B超随访，再次手术组术后卵巢的AFC和卵巢体积明显低于对侧未手术组，而在首次手术组则未见显著性差异。早在年世界子宫内膜异位症大会就提出了：子宫内膜异位症是一种慢性病，需要长期管理，避免重复的外科手术，最大化地保护卵巢功能。因此，建议大多数接受手术治疗子宫内膜异位症的女性在术后进行长期药物抑制治疗。术后长期药物治疗（持续至少6-24个月甚至更长时间）减少疼痛复发和卵巢子宫内膜异位症复发，术后需根据病情选择一线或二线药物治疗。
3、孕激素用于子宫内膜异位症盆腔痛治疗
早在年德国学者Schweppe主张EM是慢性疾病，孕激素副作用小、能长期反复给药、价格便宜，应该重新评价孕激素治疗EM的地位。Vercellini等提出术后单用孕激素或联用雌、孕激素，应该作为术后药物治疗的一线药物。孕激素制剂从其来源，可分为天然孕激素和人工合成孕激素2大类。天然孕激素制剂主要有*体酮针剂、微粉化*体酮、*体酮胶囊(丸)、地屈孕酮是来源于天然孕激素的逆转孕酮衍生物。天然孕酮和人工合成孕激素有两个共同的特性:在一定的剂量下抑制下丘脑-垂体系统和转化子宫内膜。但是，由于合成类孕激素的不同来源，在发挥孕激素作用的同时，还可以表现出其他甾体激素样的作用如：雄激素样作用、糖皮质激素和盐皮质激素样作用。目前在子宫内膜异位症术后长期管理中GnRH-a为公认效果较好的一类药物，甚至是“金标准”药物，可将GnRH与受体结合阻断，对性激素分泌予以抑制，防止卵泡发育，将雌激素水平降低后导致病灶萎缩。醋酸亮丙瑞林为此类药物，有较强的抗性腺效应，促进子宫内膜吸收，且持久发挥作用，有较强的半衰期。正是因为醋酸亮丙瑞林是最强的降低雌激素水平的药物，由此带来的雌激素缺乏的围绝经期症状以及骨质的丢失限制了GnRH-a临床使用时间。地屈孕酮是一种天然的生理性孕激素，治疗异位内膜组织学及超微结构的变化显示：异位内膜对地屈孕酮治疗反应良好，表现为增强许多上皮细胞内自噬活性，可以萎缩异位内膜。
地屈孕酮治疗子宫内膜异位症有以下显著特点：
（1）不抑制排卵，服用地屈孕酮的治疗可以有规律的月经；
（2）地屈孕酮能萎缩异位内膜却不抑制正常内膜；
（3）地屈孕酮可以通过抑制血管生长因子的转录，抑制基质细胞的增殖从而抑制血管的生成，进一步抑制异位病灶的生长和发育。
此种情况下血清雌二醇(estradiol，E2)的水平，相当于早卵泡期，故没有低雌激素的症状。孕激素尚可抑制子宫内膜组织的雌激素受体，并可激活E2去氢酶，使E2转化为活性低的E1，从而抑制内膜的生长。地屈孕酮与传统孕酮结构相似、有单纯孕激素活性、却无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，且不会对脂代谢产生影响。一项例患内异症的病人腹腔镜治疗后分为五组，进行GnRH-a、达那唑等药物比较治疗发现，内异症术后予以激素药物的治疗中，地屈孕酮疗效最佳。年俄罗斯的地屈孕酮治疗子宫内膜的多中心研究（ORCHIDEA研究），纳入例子宫内膜异位患者，给予地屈孕酮10bid（从周期第5日到25日口服），治疗6个月，评估对子宫内膜异位症疼痛严重程度的影响。结果发现：治疗后随访第3个月，患者的VAS评分下降50-60%，服用止痛药的人群下降81.8%，治疗期间生活质量的指标明显改善，仅有3.1%的患者出现异常子宫出血。因此在俄罗斯治疗子宫内膜异位症的指南中把地屈孕酮作为一线药物来使用，认为地屈孕酮缓解痛经效果明确，不抑制排卵，不影响月经周期。
在我们的临床使用中，对于有生育要求的年轻妇女或者围绝经期的子宫内膜异位症妇女，腹腔镜手术后使用地屈孕酮进行术后的长期管理，以避免术后的复发；对有生育要求的女性地屈孕酮有提高妊娠率的效果；对于围绝经期妇女，地屈孕酮可以维持规律月经，心理接受程度大。地屈孕酮价格相对便宜，对于人口大国的中国来说，更加符合卫生经济学。所以子宫内膜异位症术后使用地屈孕酮进行术后的长期管理，是一种经济有效、切实可行的治疗手段！
郭晓霞医院妇产科副主任医师现为中国妇幼保健协会女性盆底康复专委会委员，四川省美容整形协会女性生殖整复和抗衰老分会副会长，四川省康复医学会妇科专委会委员，四川省预防医学会盆底专委会委员，成都市医学会骨松专委会委员，四川省医学科学院首批“百人计划”入选者。年12月-年3月作为访问学者在德国KlinikumBielefeld医院研修妇科肿瘤及女性泌尿和盆底重建专业。参与国家自然科学基金课题2项，主持四川省卫生厅课题1项和四川省干保课题1项，参与编译《盆底疾病影像学及多学科临床实践》，参编《血管临床解剖学图谱》。实用新型专利2项。发表SCI和科研论文20余篇。参考文献
1.中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南.中华妇产科杂志，，50（03）：-
2.徐建锋,陈翠平,马艳娜,等醋酸亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症效果和对氧化应激及炎症反应的影响.解放*医药杂志,,30(5):-.
3.张燕.注射用缓释醋酸亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症临床研究.中国现代药物应用,,8(2):-.
4.*佳明,姚书忠.剖宫产手术与子宫内膜异位症.中国实用妇科与产科杂志,,35(2):-.
5.魏敏.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术后使用亮丙瑞林、地屈孕酮预防复发的疗效分析．临床医药文献电子杂志，年，6（86）：30-32
6.AbdulKarimAK,ShafieeMN,AbdAzizNH,etal．Revie-wingtheroleofprogesteronetherapyinendometriosis[J]．Gyne-cologicalendocrinology：theofficialjournaloftheInternationalSo-cietyofGynecologicalEndocrinology,,35(1)：10-16．
7.LiangB,WuL,XuH,etal．Efficacy,safetyandrecurrenceofnewprogestinsandselectiveprogesteronereceptormodulatorforthetreatmentofendometriosis：a