分享人：张信美
单位：浙江大学医院
病例简介患者，女性，34岁，年8月24日就诊。
主诉：痛经2年。
现病史：患者2年前月经来潮第2天量多时出现痛经，程度不剧，VAS4分，经量不多，无需服用止痛药，持续1天缓解，无进行性加重。2年前体检查B超提示“妊娠合并双侧卵巢囊肿，一侧约5.8cm，考虑*体囊肿，一侧约1.7cm，巧克力囊肿考虑”，后行人工流产。此后患者未避孕至今未孕。3月前复查B超“右侧卵巢囊肿约3.8*3.0*3.0cm，巧克力囊肿”。患者有再生育要求。末前次月经.6，后停经2月，服用地屈孕酮后月经来潮，末次月经.8.14，性质同前，有痛经。医师建议月经第5天开始口服地屈孕酮片10mg2次/日。
既往史：既往体健，否认系统性疾病。11年前因“引产失败”行剖宫产。
月经史：13岁初潮，月经周期30天，经期5天，量中等，伴中度痛经。
婚育史：1-0-2-1，11年前因“引产失败”行剖宫产。
家族史：无特殊。
体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP/71mmHg，生命体征平稳。无贫血貌。身高1.62m，体重66.5kg，BMI25.33，无痤疮，无多毛。乳腺未触及明显包块，余体检无特殊。
妇科检查：外阴、阴道无殊，宫颈光，子宫后位，正常大小，质中，无压痛，右附件区可触及一3.5cm大小囊性包块，无压痛，活动欠佳，左附件区未触及明显异常。
辅助检查：
1.B超：子宫后位，常大，内膜厚0.6cm（双层），宫壁回声均匀，右侧卵巢增大，内见3.5*3.3*3.8cm囊性块，内液稠。
2.AMH：5.23ng/ml
3.CA:27.1U/ml。
初步诊断：1.卵巢子宫内膜异位囊肿2.继发不孕
处理：采用地屈孕酮全周期治疗，服药方法：于c5（月经周期第五天）给予地屈孕酮，每次10mg，每天2次，连续服药20d。
随访：
1.第一周期：于.8.19开始口服地屈孕酮10mg2次/日至.9.7。.9.10月经来潮，持续5天，痛经4分；
2.第二周期监测：于.9.14开始口服地屈孕酮10mg2次/日至.10.3，.10.7月经来潮，痛经2分；
3.第三周期监测：于.10.11开始口服地屈孕酮10mg2次/日至.10.30，.11.3月经来潮，无痛经。
治疗经过1.关于子宫内膜异位症（EMS）伴不孕的治疗：
子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病，严重影响患者的生活质量，且发病率呈逐年上升的趋势。子宫内膜异位症与不孕关系密切。子宫内膜异位症患者的不孕率高达４０％～５０％，而３０％的不孕症患者合并子宫内膜异位症。子宫内膜异位症影响生育能力的具体机制目前尚不完全清楚，可能通过氧化应激、免疫因素、遗传因素影响垂体－卵巢反馈、卵泡形成、排卵、卵母细胞、胚胎发育、胚胎着床等过程而造成。对于内异合并不孕的患者，先排除非内异症不孕因素后，按内异症诊疗路径检查与治疗。
2.关于子宫内膜异位症伴痛经的治疗：
版子宫内膜异位症指南明确指出对于内异症相关疼痛的患者如未生育应先促其生育，除非是DIE引起性交痛导致性交困难，如果痛经严重，已经影响到工作和日常生活，并经过非甾体类抗炎药或短效口服避孕药治疗无效，甚至出现慢性盆腔痛时，可考虑行手术治疗。因此对于内异症合并轻中度痛经的患者，不建议首先采取手术治疗，由此药物治疗仍占有重要的地位。目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a共五大类，结合各药物的副作用和对生育的影响，因此，选择一种不良反应小，不影响受孕的药物成为育龄女性迫切的选择。
3.关于地屈孕酮用于子宫内膜异位症的治疗：
地屈孕酮是最接近天然孕激素且效能高于天然孕酮的药物，该药无雌激素、雄激素、糖皮质激素活性。地屈孕酮对痛经的疗效较其他药物具有独特优势。在临床应用剂量下不抑制促性腺激素，不抑制排卵，疗程正确的情况下不影响患者月经周期，且地屈孕酮代谢产物双羟地屈孕酮，半衰期短，同时无雌激素、雄激素活性，适用于有生育要求的痛经患者。地屈孕酮对EMS伴痛经同时伴不孕患者的治疗优点包括：1.使异位内膜病灶萎缩：通过子宫内膜雌、孕激素受体表达调节，引起内膜组织蜕膜样变，使异位内膜病灶萎缩，疼痛缓解；2.调节机体的细胞和体液免疫，对胚胎起到保护性免疫调节的作用，利于胚胎着床；3.不抑制排卵：给予治疗性剂量时，地屈孕酮不抑制卵巢功能。
综上所述，地屈孕酮抑制炎症、消除病灶、缓解疼痛、促进生育，可作为有妊娠意愿的EMS伴痛经患者治疗的选择。
参考文献：
1.中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南.中华妇产科杂志..50(3):-.
2.PractiseCommitteeoftheAmericansocietyforReproductiveMedicine,Progesteronesupplemenationduringthelutealphaseandinearlypregnancyinthetreatmentofinfertility:aneducationalbulletin[J].FertSster,,89(4):.
3.PraticeCommtitteeoftheAmericanSocietyforReproductive,Medicine.Endometriosisandinfertility:a