Highlights：
男性，71岁，肺腺癌骨转移，排斥化疗；
肿瘤组织标本与全血分别进行全外显子组检测，无驱动基因突变，血液中TMB水平较高；
综合评估后，患者使用Pembrolizumab治疗；
治疗期间通过ctDNA水平监测，排除假性进展，患者疗效佳。
来自领星的真实案例：
病情介绍
01
确诊阶段
患者男性，71岁，缘于年7月因体检行肺部CT检查发现“双肺多发结节”（图1，A-B），进一步行PET-CT检查，提示双肺结节代谢不高，考虑良性病变可能性大，后期规律复查，病变大小无明显变化。
▲图1A-B显示年7月首次发现右肺上叶毛玻璃影及可疑椎体骨质改变
年5月复查肺CT，提示右肺上叶毛玻璃影体积及密度增大，并出现第7胸椎显著的骨质破坏（图2，A-B）,行PET-CT：双肺多发磨玻璃结节，考虑恶性；右侧肺门及纵膈（2R、4R组）淋巴结转移癌；右第2肋骨、右第8后肋、胸7椎体、骶骨骨转移癌；右第12肋骨骨质破坏，不除外骨转移。
▲图2A-B显示年5月患者右肺上叶病变实变，第7胸椎骨质破坏明显
为明确病理诊断，年6月6日，患者行胸腔镜下右肺上叶部分切除术。术后病理：肺中-低分化腺癌。分子病理检测结果：患者PD-L1表达结果如下，
骨转移灶：肿瘤15%+，炎细胞20%+；
肺原发灶：肿瘤10%+，炎细胞70%+。
02
骨转移确诊阶段
年6月26日，考虑诊断为“右肺肺癌（腺癌cT4N2M1bIV期）、多发骨转移癌、右肺上叶部分切除术后。
症状：背部酸胀感，乏力；呼吸无困难，无咳嗽、咳痰
查体：未见明显异常
KPS评分：90分
PG-SGA：1分
既往史：有长期高血压、冠心病、糖尿病，以及长期大量饮酒、吸烟史
因考虑患者存在第7胸椎骨转移，且骨质破坏较重。年6月26日局麻下行胸7椎体球囊撑开椎体成形术，并取病变组织，行病理检查。病理结果回报：胸7椎体活检组织为转移性腺癌，结合免疫组化结果来源于肺。
治疗方案制定与讨论
Q：对于这样一例老年、合并疾病多、排斥化疗的肺腺癌患者，后续该如何选择进一步的系统治疗方案呢？
肺腺癌患者的系统治疗方式包括化疗、靶向治疗与免疫治疗。本病例患者排斥化疗，那么可以通过分子检测的方法查看患者的驱动基因变异以及免疫分子标志物，如PD-L1的表达情况、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性等，综合制定治疗方案。
年7月4日，患者送检右肺上叶肿瘤组织标本以及全血分别进行康新源TMOmicScanTM临床全外显子组测序，测序结果如下：
01
靶向药物相关基因变异结果：
（1）肿瘤组织检测结果：未检测到靶向药物相关基因变异。
（2）外周血ctDNA检测结果：未检测到靶向药物相关基因变异。
02
免疫治疗相关分子标志物结果：
（1）肿瘤组织检测结果：未检测到与免疫治疗耐药及超进展相关基因变异。
（2）外周血ctDNA检测结果：未检测到与免疫治疗耐药及超进展相关基因变异。
综合分析：
患者肿瘤组织与外周血均未检测到肺腺癌相关靶向药物基因突变，提示患者在靶向治疗方面获益可能性较小。
结合患者PD-L1表达水平（阳性），肿瘤组织TMB表达水平较低，但外周血TMB表达水平较高（参考值为95），无论肿瘤组织还是外周血均未检测到与免疫治疗耐药及超进展相关基因突变。
因此，可将免疫检查点抑制剂作为可选择治疗方案之一。
03
治疗选择及疗效评价：
经过临床综合评价，并结合基因检测结果，患者于年7月开始免疫治疗，给予Pembrolizumabmg，每21天一次静点。
三个疗程后(年10月9日)第一次疗效评价（图3,A-B；图4，A-B）。
▲图3年7月17日，治疗前基线期主要肿瘤病灶情况
▲图4年10月9日，3疗程治疗后主要肿瘤病灶变化情况
疗效评价：患者的毛玻璃影似乎较前增大，密度似乎增加；纵膈淋巴结较前略有缩小，骨转移由破骨性改变转为成骨性改变。
Q：患者病灶略有增大，是疾病的真性进展，还是假性进展？
假性进展在人群中的发生率一般在7-10%，其发生的原因是由于免疫激活后淋巴细胞浸润导致的肿瘤组织增大。假性进展的鉴别标志物一般包括IL-8、乳酸脱氢酶、ctDNA动态变化等。
在《JAMAOncology》上发表的一项黑色素瘤的研究（JAMAOncol;4(5)）中，根据irRC评价体系，假性进展定义为第一次影像学评估（第12周）时肿瘤负荷增加25%，但在第二次评价中疾病进展没有得到确认。并将ctDNA的动态变化进行了良性和恶性的定义：
良性变化：基线和治疗过程中均未检测到ctDNA或基线可以检测到ctDNA，但治疗过程中ctDNA浓度下降至少10倍，甚至无法检测到；
恶性变化：基线可以检测到ctDNA且治疗过程中ctDNA浓度保持稳定或增加。
本案例中患者于12周左右进行影像学评价：“毛玻璃影似乎较前增大，密度似乎增加；纵膈淋巴结较前略有缩小，骨转移由破骨性改变转为成骨性改变。”肿瘤进展并不显著，与此同时，通过领星康安源TMOn-WatchTM个体化定制ctDNA监测发现，该患者外周血ctDNA丰度（图5）由治疗前的34.48%（-07-4），下降至0.14%（-09-29），与基线水平相比下降较显著。因此，可以继续使用药物。
▲图5患者外周血ctDNA检测丰度变化情况1
至年7月为止，患者总共完成16疗程Pembrolizumab治疗，随后，患者自行停药。年2月，即最近一次患者复查肺部CT，肿瘤评估仍为疾病稳定（SD）状态。至此，患者无进展生存时间(PFS)超过20个月。同时，患者外周血ctDNA检测丰度变化如图6。
▲图6患者外周血ctDNA检测丰度变化情况2
总结与思考
PD-L1作为疗效指标作用有限，需综合考量MSI、TMB、免疫耐药与超进展基因等指标；
由于肿瘤的高异质性，以及该患者有骨转移，所以相比于单一肺部组织的WES检测结果，外周血全外显子检测可能更好地反映了患者肿瘤的突变图谱，为免疫治疗提供重要依据；
预测疗效、避免超进展、识别假性进展是免疫治疗前后需要重点